出生

年月

入党

时间

籍贯

身份证号

毕业

班级

学号

党籍

状况

正式党员/预备党员

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国（境）内

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姓名

（与本人关系）

单位

职务

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原组织关系所在
  党支部名称

申请保留组织关系

起止时间（年/月）

党费交纳截止时间

申请暂留原因

本人

申请

（本人签名）          年   月   日
 

院（系）级单位党组织审批意见

                           签字（盖章）：            年   月   日

学校党委组织部门意见

                           签字（盖章）：            年   月   日

保留组织关系期间所在党支部名称

负责人

姓名、电话